Hvem har størst utbytte av PMTO?

Trening i foreldreferdigheter (Parent management training − PMTO) er en intervensjon rettet mot foreldre for å støtte dem med å avhjelpe atferds- problemer hos sine barn. PMTO regnes som en av de mest effektive metodene for behandling av slike problemer (Brestan & Eyberg, 1998; Eyberg, Nelson & Boggs, 2008), og positive effekter av metoden er understøttet i flere studier, både inter- nasjonalt og i Norge (Ogden & Hagen, 2008; Hagen, Ogden, & Bjørnebekk, 2011). Det er likevel betydelig variasjon i hvor godt behandlingen har virket for enkeltfamilier.

Det er viktig å forstå hvorfor familier responderer ulikt på behandlingen, fordi det kan bidra til å skreddersy behandling til ulike barn og familier og peke på om- råder for forbedring ved behandlingen. Videre kan det gi en indikasjon på når behandlingen sannsynligvis vil gi gun- stige resultater, og under hvilke forhold og når modifikasjoner av behandlingen bør iverksettes eller når andre behand- linger eller kombinasjoner av flere be- handlinger bør brukes (Kazdin, 1995).

Formålet med denne studien var å undersøke et bredt knippe av poten- sielle faktorer – eller kjennetegn – som kunne bidra til å forklare for hvem og under hvilke betingelser PMTO var mest nyttig.

Dette ble undersøkt ved å analysere behandlingsutbytte hos et relativt stort utvalg av norske familier som har mot- tatt PMTO. Behandlingsutbytte ble her definert som forbedringer i problem- atferd og sosiale ferdigheter hos barnet, vurdert av barnas foreldre og lærere.

Teoretisk bakgrunn

Ifølge Pattersons (1982) sosiale interaksjonsteori, starter ofte negative sam- handlingsmønstre mellom barn og for- eldre allerede når barn er rundt to til tre år gamle. For noen familier blir møn- steret over tid automatisert og fastlåst (tvingende), som i en negativ spiral. I en slik utvikling blir barnas antisosiale atferd forsterket gjennom det uheldige samspillet mellom foreldre og barn (Forgatch, Patterson & Gewirtz, 2013).

PMTO er utviklet som en løsning på de problemer som oppstår som følge av gjensidig negativ atferd mellom barn og foreldre. Ved å bryte opp i fastlåste samspillsmønstre, og øke foreldrenes positive samhandling og engasjement, kan barnets avvikende oppførsel redu- seres og sosial kompetanse fremmes (Perl, 2009).

PMTO har som mål å øke positiv involvering fra foreldrene, deres evne til å problemløse konfliktfylte tema på gode måter sammen med barnet og å gi ros og oppmuntring til barnet. Samtidig veiledes foreldre til å gjøre hverdagen forutsigbar og trygg for sine barn, ved blant annet å opprettholde konsekvente regler for og positive forventninger til barnas oppførsel. Foreldrene anses for å være de viktigste endringsagentene for å kunne forebygge eller redusere sine barns atferdsproblemer.

Over tre hundre barn i alderen tre til tolv år

Deltakerne i studien var 331 barn, 85 jenter (26 %) og 246 gutter, og deres familier. Barna var i alderen tre til tolv år. I etterundersøkelsen – ved endt be- handling – deltok 239 familier (72,2 %).

Familienes gjennomsnittlige inntekts- og utdanningsnivå lå omtrent på det normative nivået i landet. 38 % av for- eldrene som deltok var enslige, og 28 % av familiene mottok trygd. Familiene hadde enten selv kontaktet – eller de var blitt henvist til – barnevern eller psykisk helsevern for barn og unge (BUP) på grunn av bekymring for barnets atferd.

Inkluderingen til studien var basert på terapeutenes kliniske vurdering av bar- net. Basert på normative skårer justert for alder og kjønn, viste kartleggingen at barna jevnt over hadde alvorlige atferds- problemer, slik de ble vurdert av både foreldre og lærere.

Diagnostisk informasjon var tilgjengelig for 224 av barna, og av dem hadde 77 barn (34 %) blitt diagnostisert med ADHD.

Ett hundre og trettifem PMTO-tera- peuter deltok i studien, og de behandlet fra én til seks familier hver. Lengden av terapien varierte fra 2 til 27 måneder.

Mødre brukte gjennomsnittlig 23,8 timer i terapi, fedre 13,7 timer og barn 2,1 timer. Familier ble rekruttert gjennom det ordinære barnevernet og psykisk helsetjeneste. Informert samtykke ble innhentet fra foreldrene, og med deres godkjenning, ble barnas lærere kontaktet og bedt om å bidra med evalueringer av barna. Studien varte fra januar 2001 til mai 2006 og var på forhånd godkjent av regional komité for medisinsk forskning.

Kjennetegn ved barna

I denne studien undersøkte vi om barnas symptombelastning ved inn- tak, deres sosiale ferdigheter, tidlig helserisiko, i tillegg til alder, kjønn, og ADHD som tilleggsdiagnose, hadde noe si for behandlingsutbytte. Flere av disse faktorene er blitt testet i tidligere undersøkelser, og noen av dem har springende resultater.

ADHD-diagnose, å være gutt og eldre alder har for eksempel i noen studier vist seg å hemme utbytte av behandling, mens i andre studier har disse faktorene ikke påvirket effekten. På den annen side har symptombelastning ved inntak ganske konsekvent vist seg å predikere positiv terapeutisk endring. Barn som viser størst symptombelastning før behandling, reduserer problemene sine mest (Hautmann et al., 2010; Hemphill & Littlefield, 2006).

Mens barns kognitive evner er assosiert positivt til lærervurderte forbedringer av atferd (CPPRG, 2002; Van der Oord, Prins, Oosterlaan, & Emmelkamp, 2008), er det få, hvis noen, studier som har undersøkt om sosiale ferdigheter målt før behandling predikerer behandlingsresultatet.

Sosial kompetanse, eller mangler på sådan, spiller sannsynligvis en rolle i både utvikling og forbedring av atferds- problemer, slik det er blitt rapportert om i både intervensjonsstudier av sosial ferdighetstrening (Zaragoza,Vaughn, og McIntosh, 1991; Webster-Stratton, Reid, & Hammond, 2001) og i longitu- dinelle studier (Sørlie, Amlund-Hagen, & Ogden, 2008). Vi vet altså lite om hvorvidt sosiale ferdigheter ved oppstart kan bidra til bedre utbytte av behandling. På samme måte har tidlig helserisiko, for eksempel prematuritet, vært identifisert som en risikofaktor for senere problemer på flere områder (Rose, Feldman, Rose, Wallace, & McCarton 1992), men om det spiller en rolle for behandlingsutfall, er ikke blitt testet før.

Kjennetegn ved familien

Vi undersøkte om foreldrenes sivile status, deres symptomer på psykiske problemer og forbedringer i foreldre- ferdigheter påvirket behandlings- resultatene. I tillegg så vi på om sosio- økonomiske status – som inntekt, utdanning og trygd – kunne ha inn- virkning på utfallet av behandlingen.

Generelt sett har lave levekår i fami- lien faktisk vært forbundet med bedre utfall etter foreldretreningsprogram- mer som PMTO. For eksempel har familier med lav sosioøkonomisk sta- tus (MacKenzie, Fite, & Bates, 2004), depresjon hos foreldre (Beauchaine, Webster-Stratton, & Reid, 2005), lav utdannelse (Gardner et al., 2009) og til og med rusmisbruk (Beauchaine et al., 2005) vært knyttet til større terapeu- tisk utbytte. Men resultatene er ikke konsekvente, og hvordan disse slår ut i norske familier, vet vi lite om. Andre studier har for eksempel funnet at det å være enslig forelder gir mindre gunstige utfall hos barn (Beauchaine et al., 2005; CPPRG, 2002; Gardner et al., 2009; Hahlweg, Heinrichs, Kuschel, Bertram, & Neuman, 2010). I noen tidligere studier har mødres depresjon vist seg å hindre behandlingsresponsen (Reyno & McGrath, 2006; CPPRG, 2002), mens i andre studier var mors depresjon ikke relatert til behandlingsutbytte (Baydar, Reid, & Webster-Stratton, 2003; Hart- man, Stage og Webster-Stratton, 2003).

Det ser ut til at bedre foreldreferdigheter før behandling er med på å øke effekten av behandlingen (Forgatch, DeGarmo og Beldavs, 2005; Werba, Eyberg, Boggs, & Algina, 2006). Men det kan virke som om det er enda viktigere hvor mye forel- drene forbedrer sine ferdigheter gjen- nom behandlingsforløpet. Beauchaine og kollegaer (2005) rapporterte fra sin studie at de beste behandlingsresulta- tene ble observert hos barn hvis foreldre scoret lavere på effektiv foreldrepraksis ved inntak, men som forbedret seg mest i løpet av behandlingen.

Kjennetegn ved behandlingen

I denne studien undersøkte vi effekten av dose (dvs. antall timer som mødre, fedre og barn deltok i terapi), terapeu- tisk allianse og fornøydhet med terapien vurdert av begge foreldre og terapeut. Høyere antall timer i terapi kan positivt påvirke nytteverdien av behandlingen, men selv her er det unntak. Hahlweg et al. (2010) fant for eksempel at i to-foreldre familier økte fedre sine foreldreferdigheter og reduserte sine dysfunksjonelle oppdragelsesstrategier, selv om bare sju prosent av dem hadde deltatt i foreldretreningen.

Terapeutisk allianse regnes for å være en viktig faktor for å oppnå godt behandlingsutfall, og egentlig uavhengig av terapeutisk tilnærming. Men bare få studier har testet hvorvidt allianse kan øke positive resultater av trening i forel- dreferdigheter (Kazdin & Durbin, 2012; Kazdin & Whitley, 2006). Dette er en betydningsfull faktor å undersøke.

Studier som har sett på effektene av bruker- eller pasienttilfredshet i foreldre- rettete intervensjoner har generelt doku- mentert positive resultater (McMahon & Forehand, 2003). Men disse vurderin- gene kan, snarere enn å gi pålitelige svar om barnas atferdsmessige forbedringer, være indikasjoner på hvor godt terapeu- ten samarbeider med foreldrene. Det er ikke alltid samsvar mellom fornøydhet og forbedring.

Den prediktive verdien av terapeutenes tilfredshet med behandlingen er også et interessant mål, fordi terapeuten som oftest ikke behandler barnet direkte, men samarbeider med foreldrene for gjennom dem å endre barnas atferd.

Et interessant spørsmål er derfor om terapeutenes subjektive vurdering av framgangen i behandlingen faktisk viser utslag på foreldrenes og lærernes vurdering av barnas atferd og sosiale fungering.

Hva fant vi?

Resultatene fra denne studien viste at barna samlet sett reduserte sine atferds- problemer etter behandlingen, vurdert av både foreldre og lærere.

Forbedringer i sosiale ferdigheter ble også registrert, selv om endringene på dette området var noe mindre. Jevnt over viste resultatene at barn som ved inntak hadde større atferdsmessige og sosiale utfordringer også hadde større gevinst av behandlingen.

Jenter viste større forbedringer enn gutter. Tidligere studier har vist at jenter har like gode resultater fra foreldreopp- læringsintervensjonene sammenliknet med gutter (f.eks. Hipwell & Loeber, 2006), men våre funn tyder på at jenter faktisk dro mer nytte av intervensjonen enn gutter.

Terapeutenes fornøydhet med behan- dlingen de ga var en annen faktor som viste positive effekter. Dette er et viktig funn, fordi det tilsier at PMTO-terapeu- ter gjør relativt gode vurderinger av hvordan behandlingen de gir virker på familiene. Selv om de har begrenset kontakt med barnet selv, virker det som om deres oppfatning av behandlingsutfall er relativt pålitelig.

Når barna selv tar del i behandlingen viser resultatene fra denne studien at det er forbundet med bedre resultater.

Mors fornøydhet med behandling var forbundet med bedre resultater. Antall timer mor deltok i behandling påvirket også reduksjon i utagerende atferd hos barnet, men det så ut til at dette gjaldt opptil et visst punkt. For eksempel møtte noen familier med terapeuten opptil 56 timer, uten at behandlingen av den grunn ga bedre gevinster. Sannsynligvis fordi det gjenspeilte familier med mange problemer som ønsket å fortsette behan- dling, og hvor atferdsmessige forbedring- er var vanskelig å oppnå. For disse familiene vil muligens støtte fra flere tjenester være nødvendig, som for eksempel NAV, annen velferd, jobbsøk, helsetjenester for voksne eller ekteskapsrådgivning.

Fedrenes involvering i behandlingen var prediktiv for positive resultater for barna. Fedrene brukte i snitt 13,7 timer i behandling.

Foreldrenes evne til å oppmuntre barnet til positiv atferd slo ut på reduksjon i lærervurdert prob- lematferd hos barnet. Et interessant funn som forteller oss at øking i forel- dreferdigheter syntes å bli overført fra hjemmet til skolen eller barnehagen. Oppmuntring og ros fra foreldre økte også deres vurderinger av barnas sosiale ferdigheter etter endt behandling.

ADHD-komorbiditet virket hem- mende på forbedringer i sosiale ferdigheter slik foreldrene så det, men påvirket ikke noen av de andre utfallene. Dette sammenfaller med Hemphill og Littlefield (2006), som i sin studie fant at oppmerksomhetsproblemer hemmet terapeutisk utbytte når det gjaldt oppførsel på skolen.

Oppsummering

God terapeutisk allianse mellom terapeut og familie var viktig for å få  til endringer i barnas problematferd. Terapeutisk allianse er sannsynligvis en nødvendig, om ikke tilstrekkelig, ingredi- ens for godt behandlingsutfall.

Sivilstand eller sosioøkonomisk status hadde ingen effekt på behandlingsutfall i denne studien. Kanskje det kan tolkes dithen at PMTO kan tilpasses behovene til både enslige og intakte familier. Funn fra tidligere studier er ikke entydige når det gjelder effekten av sosioøkonomisk eller sivil status på behandlingsutbytte av foreldretreningsmetoder. Den økon- omiske støtten til familier med enslige foreldre variere en del avhengig av land, noe som kan bidra til å forklare hvorfor denne faktoren ikke hadde så mye å si i vår studie, slik den har oftere har i for eksempel USA.

Rapportering om symptomer på depresjon, hos mor eller far, hadde heller ingen effekt på behandlingsutfallet, et funn som kan indikere at moderate psykiske problemer hos foreldre ikke er uforenlig med å delta i eller dra nytte av trening i foreldreferdigheter.